Diploma Legal: Nota Técnica nº 7
Data de emissão: 08/05/2020
Data de publicação: 08/05/2020
Fonte: Diário Oficial da União
Órgão Emissor: ANVISA - AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Nota da Equipe Legnet
I. INTRODUÇÃO
A pandemia de COVID-19 é uma emergência global e já contaminou mais de 3 milhões de pessoas no mundo, com mais de 200 mil óbitos desde o seu início em dezembro de 2019.
Como trata-se de uma doença nova e, até o momento, sem vacina disponível, todos são susceptíveis a esta infecção, em especial profissionais dos serviços de saúde*1 que estão na linha de frente de atendimento aos pacientes.
Na realização de suas atividades, os profissionais dos serviços de saúde estão expostos a vários riscos, entre eles, o de serem infectados pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2), e do estresse associado a prestação de assistência direta aos pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19.
Em um estudo realizado na Espanha (Folgueira, 2020), do total de 6.800 funcionários de um hospital, 2.085 (30,6%) foram testados durante o período de 01 a 29 de março de 2020, alguns deles de forma repetida (2.286 amostras no total). Dos testados, 791 (38%) dos colaboradores foram confirmados com a infecção, representando 11,6% de todos os funcionários da instituição. Embora alguns casos de COVID-19 tenham alta probabilidade de transmissão para os profissionais de saúde a partir de pacientes, não foi possível estabelecer relação com atividades em áreas de alto risco de exposição, o que aponta para a importância também dos contatos na comunidade ou domiciliar (transmissão na comunidade) e entre funcionários (dentro das instituições) como fontes de contaminação para os profissionais do serviço de saúde.
Diante disso, este documento tem por objetivo destacar ações importantes para a prevenção e o controle de surtos de COVID-19 dentro dos serviços de saúde, ressaltando as medidas específicas necessárias para proteger a segurança e a saúde dos pacientes, dos visitantes/acompanhantes e dos profissionais do serviço de saúde.
Para estruturação deste documento foram elencadas as principais situações de risco e possíveis causas relacionadas à transmissão dentro dos serviços de saúde, bem como, as recomendações que podem ser adotadas para sua prevenção, controle e mitigação.
A Anvisa, em colaboração com as diversas sociedades e associações profissionais do país, atualizará essas orientações à medida que mais informações estiverem disponíveis, já que se trata de uma infecção causada por um microrganismo novo no mundo e que novos estudos estão sendo publicados periodicamente.
Além disso, é importante destacar que estas são orientações mínimas que devem ser seguidas por todos os serviços de saúde, no entanto, os profissionais e os serviços de saúde brasileiros podem determinar ações de prevenção e controle mais rigorosas que as definidas por este documento, baseando-se em uma avaliação caso a caso e de acordo com os recursos disponíveis.
Além das recomendações desse documento, também devem ser seguidas as recomendações gerais de medidas de prevenção e controle dispostas na Nota Técnica nº 04/2020 GVIMS/GGTES/ANVISA e as orientações para a prevenção e o controle das infecções pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2) em procedimentos cirúrgicos da Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 06/2020. Ambas disponíveis no endereço eletrônico https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/alertas/category/covid-19.
II. TRANSMISSÃO DO NOVO CORONAVÍRUS (SARS-CoV-2)
À medida que a pandemia da COVID-19 avança, o conhecimento acerca do vírus também evolui com a disponibilização de novas publicações científicas. Aqui resumimos o que foi relatado sobre a transmissão do SARS-CoV-2 até o momento e fornecemos uma visão geral sobre a transmissão de pessoas pré-sintomáticas, sintomáticas e assintomáticas infectadas com este vírus.
Conforme as informações atualmente disponíveis, a via de transmissão pessoa a pessoa do SARS-CoV-2 ocorre por meio de gotículas respiratórias (expelidas durante a fala, tosse ou espirro) e também pelo contato direto com pessoas infectadas ou indireto por meio das mãos, objetos ou superfícies contaminadas, de forma semelhantes com que outros patógenos respiratórios se disseminam. Além disso, tem-se estudado a possibilidade de transmissão do vírus por meio de aerossóis (partículas menores e mais leves que as gotículas) gerados durante manipulação direta da via aérea como na intubação orotraqueal ou em outros procedimentos potencialmente geradores de aerossóis.
Transmissão pré-sintomática
O período de incubação da COVID-19 (tempo entre a exposição ao vírus e o início dos sintomas) é, em média, de 5 a 6 dias, no entanto, pode ser de 0 até 14 dias. Durante o período "pré-sintomático", algumas pessoas infectadas podem transmitir o vírus, portanto, a transmissão pré-sintomática ocorre antes do início dos sintomas.
Existem evidências de que SARS-CoV-2 pode ser detectado de 1 a 3 dias antes do início dos sintomas da COVID-19 e que, portanto, pode ser transmitido no período pré- sintomático. Assim, é possível que pessoas infectadas com o SARS-CoV-2 possam transmitir o vírus antes que sintomas significativos se desenvolvam.
É importante reconhecer que a transmissão pré-sintomática ainda exige que o vírus se espalhe por meio de gotículas infecciosas ou pelo contato com superfícies contaminadas por essas gotículas.
Transmissão sintomática
Por definição, um caso sintomático de COVID-19 é aquele que desenvolveu sinais e sintomas compatíveis com a infecção pelo vírus SARS-CoV-2. Dessa forma, a transmissão sintomática refere-se à transmissão de uma pessoa enquanto ela está apresentando sintomas.
O SARS-CoV-2 é transmitido principalmente por pessoas sintomáticas e sua presença é mais alta no trato respiratório superior (nariz e garganta) no início do curso da doença, principalmente a partir do terceiro dia após o início dos sintomas. Porém, resultados de testes de reação em cadeia da polimerase (PCR) podem apresentar-se positivos para SARS-CoV-2 desde os primeiros sinais e sintomas.
Transmissão assintomática
Um caso assintomático caracteriza-se pela confirmação laboratorial do SARS-CoV-2 em um indivíduo que não desenvolve sintomas.
O SARS-CoV-2 também pode ser transmitido por pessoas assintomáticas, assim, a transmissão assintomática refere-se à transmissão do vírus de uma pessoa infectada, mas sem manifestação clínica da COVID-19.
III. ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO E CONTROLE DA TRANSMISSÃO DO SARS-CoV-2 DENTRO DO SERVIÇO DE SAÚDE
1. Preparação para a crise
É recomendável que o serviço de saúde elabore e implemente um Plano de Contingência com estratégias e políticas necessárias para o enfrentamento da pandemia do SARS- CoV-2, incluindo o gerenciamento dos recursos humanos e materiais.
Sugere-se que estruturas do serviço de saúde como, por exemplo, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), Núcleo de Epidemiologia Hospitalar e Núcleo de Segurança do Paciente, atuem conjuntamente com representantes das equipes multiprofissionais dos setores/unidades do serviço, do Serviço Especializado de Engenharia e Medicina do Trabalho, da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes e da direção do serviço, de forma que configurem um Comitê Estratégico de Crise, responsável por elaborar, implementar e monitorar o Plano de Contingência.
Esse Plano deve definir as diversas ações práticas necessárias para o enfrentamento dessa situação de crise dentro do serviço, entre as quais: vigilância e gestão de dados de pacientes e profissionais infectados; elaboração e implantação de protocolos clínicos e fluxos de trabalho (triagem de pacientes e profissionais suspeitos e infectados, afastamento e retorno laboral de profissionais COVID-19 positivo, entre outros); comunicação interna para todos os profissionais da instituição; capacitação e divulgação de protocolos, fluxos e uso adequados de EPIs; monitoramento dos profissionais quanto à adesão às ações implementadas; monitoramento diário de suprimentos relacionados à pandemia; além de mecanismos que promovam a sensibilização de toda equipe do serviço de saúde sobre ações que devem ser tomadas para o enfrentamento dessa pandemia.
É importante que o serviço monitore, periodicamente, a implementação e a adesão às ações do Plano de contingência, a fim de realizar os ajustes e melhorias necessárias. A realização do monitoramento do Plano também favorece a detecção de pontos de melhoria, como por exemplo, reforçar orientações para um determinado grupo de profissionais do hospital, readequação de fluxos, ações emergenciais em casos de escassez de recursos materiais e humanos etc.
2. Monitoramento epidemiológico de casos suspeitos ou confirmados de COVID- 19 dentro dos serviços de saúde
Durante a resposta a emergências de saúde pública, o serviço de saúde deve realizar o monitoramento epidemiológico dos casos de COVID-19 dentro da instituição. Para isso, deve realizar a detecção de casos suspeitos e confirmados (vigilância) entre pacientes e profissionais. Essa vigilância deve incluir minimamente:
• Pacientes que chegaram ao serviço com suspeita ou confirmação de COVID-19;
• Pacientes internados que passaram a ser considerados como suspeitos ou confirmados durante a internação (por mudança de diagnóstico ou por ter adquirido o vírus dentro do serviço);
• Profissionais do serviço de saúde infectados pelo SARS-CoV-2;
O serviço de saúde também deve elaborar relatórios epidemiológicos sobre a ocorrência de pacientes e profissionais suspeitos ou confirmados de COVID-19 e mantê-los disponíveis para consulta pelos profissionais das unidades/setores do serviço e para as autoridades de saúde pública local e nacional, considerando as recomendações do Ministério da Saúde e os fluxos pactuados.
Até o momento, os sinais e sintomas mais comuns da COVID-19 incluem: febre, tosse e falta de ar. No entanto, outros sintomas não específicos ou atípicos podem incluir:
· Dor de garganta;
· Diarreia;
· Anosmia (incapacidade de sentir odores) ou hiposmia (diminuição do olfato);
· Mialgia (dores musculares, dores no corpo) e
· Cansaço ou fadiga.
Além disso, os idosos com COVID-19 podem apresentar um quadro diferente de sinais e sintomas do apresentado pelas populações mais jovens, como por exemplo, não apresentar febre.
Dadas essa variação de sinais e sintomas, os serviços de saúde devem padronizar um conjunto que melhor defina possíveis casos suspeitos, de acordo com as características dos seus atendimentos, a fim de rastrear pacientes e profissionais do serviço de saúde em busca de suspeita de COVID-19. Essa definição é importante para garantir que os casos não deixem de ser reconhecidos devido à provável apresentação de sintomas atípicos ou mínimos nessas pessoas.
2.1 Vigilância de pacientes, visitantes e acompanhantes
Um dos objetivos da identificação de casos suspeitos de COVID-19 é orientar estratégias de prevenção e controle de infecção para impedir ou limitar a transmissão do vírus, principalmente dentro dos serviços de saúde. Como os serviços de saúde geralmente representam uma reunião de indivíduos com maior risco de infecção, é necessário um esforço especial para garantir que quaisquer casos de COVID-19 sejam identificados o mais rápido possível para evitar danos aos pacientes/profissionais e surtos na instituição.
Deve-se estabelecer uma estratégia específica para a identificação de casos suspeitos de COVID-19 e considerar incluir como suspeitos as apresentações atípicas, acompanhando a evolução das publicações científicas e do Ministério da Saúde, no que se refere a definição de casos. O desenvolvimento de infecção respiratória aguda e pneumonia associada à assistência à saúde são complicações relativamente comuns da hospitalização. No entanto, é importante que as equipes de saúde mantenham um alto nível de suspeita de COVID-19 para que seja possível a identificação rápida de pacientes que possam apresentar um quadro de infecção respiratória complicada, compatível com COVID-19.
É essencial ainda, capacitar continuamente e incentivar os profissionais de saúde para que tenham um alto índice de alerta para identificar casos suspeitos de COVID-19 entre os pacientes, acompanhantes/visitantes e até entre os próprios profissionais do serviço de saúde. Além disso, estes devem ser orientados quanto a conduta a tomar ao suspeitarem de COVID-19 em um paciente hospitalizado.
Por isso, o serviço de saúde deve disponibilizar protocolos, fluxos e instruções de trabalho ou Procedimentos Operacionais Padrões (POPs) para identificação, medidas de prevenção e controle de infecção, entre outras atividades, incluindo precauções e isolamentos necessários, uso correto de EPIs, relatórios/informações para a CCIH e para as autoridades de saúde pública locais, e ainda informações sobre como obter testes diagnósticos, se disponíveis.
A seguir, exemplificamos algumas estratégias de triagem e de vigilância que podem ser adotadas dentro dos serviços de saúde:
· Manter profissionais de saúde treinados e alertas para:
a) Definições de casos (suspeitos ou confirmados) de COVID-19;
b) Sinais e sintomas clínicos da COVID-19;
c) Epidemiologia local relevante, incluindo grupos de risco.
· Estabeler sistemas que solicitem ou exijam que os profissionais de saúde avaliem regularmente todos os pacientes quanto à probabilidade de ter COVID-19;
· Solicitar que as unidades forneçam um boletim diário dos casos suspeitos, incluindo se houver zero casos;
· Organizar rodízios de funcionários responsáveis por identificar situações potencialmente perigosas, como falhas nos procedimentos de biossegurança, uso ou descarte de EPI, e agir rapidamente para mitigar seus riscos;
· Solicitar diariamente que as equipes de saúde relatem e discutam sobre pacientes identificados com sintomas / histórico compatíveis com COVID-19;
· Realizar a vigilância ativa para identificação de casos por meio das coletas de dados prospectiva, nas unidades de internaçção, e retrospectiva, pela revisão de prontuários e outros documentos. Essas ações podem ser realizadas de forma conjunta pela CCIH e pelo Serviço de Epidemiologia Hospitalar, porém, considerando a especificidade dessas ações e a possibilidade de grande demanda, é fundamental o envolvimento e participação das equipes multiprofissionais.
2.2 Vigilância dos profissionais do serviço de saúde expostos
As ações de vigilância têm o objetivo de identificar os profissionais sintomáticos ou COVID-19 positivos para adoção das medidas de prevenção adequadas e necessárias, evitando assim a transmissão do vírus para pacientes/acompanhantes/visitantes e outros profissionais da instituição.
O serviço de saúde deve definir as estratégias para tratamento, monitoramento e retorno ao trabalho de profissionais com suspeita ou confirmação de COVID-19, de acordo com as orientações do Ministério da Saúde.
Várias estratégias podem ser aplicadas de forma individual ou conjunta para a identificação precoce dos profissionais do serviço de saúde sintomáticos ou COVID-19 positivos.
a. Estratégia de vigilância passiva
Nesta estratégia, todos os profissionais do serviço de saúde são orientados a se autoavaliarem quanto à presença de febre, tosse, falta de ar ou outros sintomas não específicos indicativos de COVID-19. Na presença de algum desses sinais ou sintomas, eles devem:
· Relatar essas informações a sua chefia no serviço de saúde;
· Receber avaliação médica imediata e ações de acompanhamento;
· Ser afastados de suas atividades por até 14 dias (conforme orientação do MS).
Evidências sugerem que lembretes automáticos simples para os profissionais autoavaliarem sintomas consistentes com a COVID-19 podem aumentar a aderência a essa estratégia. Lembretes comuns incluem mensagens de texto, mensagem em aplicativos de mensagem ou chamadas telefônicas automatizadas.
Recomenda-se priorizar o envio dos lembretes para os profissionais de saúde com maior exposição a pacientes com COVID-19 ou que atendam uma população de alto risco de infecção pelo SARS-CoV-2, de modo a concentrar esforços e reduzir gastos.
b. Estratégia ativa presencial
Nesta estratégia, todos os profissionais do serviço de saúde devem se apresentar para avaliação pessoal dos sintomas de COVID-19 antes de cada turno de trabalho.
c. Estratégia ativa remota
Todos os profissionais relatam remotamente (por exemplo, por ligação ou mensagem de texto) a ausência ou presença de sintomas consistentes com a COVID-19 a cada dia. Os funcionários que não enviaram o relato ou que relatam sintomas devem ser acompanhados pela equipe designada por esse monitoramento dentro do serviço de saúde.
2.3 Rastreamento de contatos dentro do serviço de saúde
Para interromper a cadeia de transmissão do SARS-CoV-2 dentro do serviço de saúde é necessário:
· rápida identificação de contatos de um caso suspeito ou confirmado de COVID-19;
· adoção das medidas de prevenção e controle de infecção necessárias;
· fornecimento de informações para os contatos sobre a necessidade de reforçar as medidas de higiene das mãos e higiene respiratória/etiqueta da tosse e orientações sobre o que fazer se eles desenvolverem sintomas da doença.
A aplicação rigorosa de medidas de rastreamento de contato durante o período em que apenas casos esporádicos estão sendo observados pode reduzir a transmissão adicional e ter impacto na propagação do surto.
Porém, à medida que a transmissão na comunidade se intensifica em uma região, os benefícios do rastreamento formal de contatos para exposições em ambientes de saúde podem ser limitados, a menos que residam em uma comunidade que ainda não foi afetada pela COVID-19.
No cenário da transmissão comunitária, todos os profissionais do serviço de saúde correm algum risco de exposição a COVID-19, seja no local de trabalho ou na comunidade. Assim, dedicar recursos para contatar rastreamento e avaliação retrospectiva de riscos pode desviar recursos de outras atividades importantes de prevenção e controle de infecções.
Nesse sentido, os serviços de saúde devem mudar a ênfase para práticas mais rotineiras, que incluem solicitar ao profissional que:
· relate exposições reconhecidas como de risco ou perigosas;
· monitore-se regularmente quanto a febre e sintomas respiratórios;
· use máscaras durante toda a sua permanência no serviço de saúde para controle da fonte:
- máscara cirúrgica sempre que tiver contato com pacientes (a menos de 1 metro)
OU
- máscara de tecido se não tiver contato com paciente;
· não compareça ao trabalho quando estiver doente e relatar a situação a chefia imediata.
3. Estratégias de capacidade de crise para mitigar a falta de profissionais de saúde
À medida que a pandemia da COVID-19 progride, a escassez de profissionais de saúde provavelmente ocorrerá devido a exposições ou doenças, o que poderá acarretar na necessidade de afastamento das atividades laborais, a depender do quadro clínico do profissional.
Caso ocorra escassez de profissionais, os serviços de saúde e os empregadores (em colaboração com as áreas de Recursos Humanos e de Serviços de Saúde Ocupacional) podem precisar adotar algumas estratégias de enfrentamento de crise para continuar a prestar assistência aos pacientes. Entre as quais podemos exemplificar:
· Implementar planos regionais para transferência de pacientes com COVID-19 para unidades de saúde ou locais de atendimento alternativos que possam receber esses pacientes;
· Permitir que o profissional assintomático que tenha tido uma exposição desprotegida ao vírus, tanto no trabalho como no domicílio, continue trabalhando. Sempre que possível, testar estes profissionais, preferencialmente com RT-PCR. Esses profissionais devem:
- relatar temperatura e ausência de sintomas todos os dias antes de iniciar o trabalho;
- realizar a higiene de mãos com maior frequência e de forma adequada;
- usar máscara cirúrgica (para controle de fonte) durante toda permanência no serviço de saúde por, pelo menos, 14 dias após o evento de exposição.
A máscara cirúrgica para controle de fonte não substitui a necessidade de usar máscara N95/PFF2, ou equivalente, se o profissional for realizar procedimentos geradores de aerossóis ou estiver em área de isolamento onde esses procedimentos estão sendo realizados.
Observação: É importante ressaltar que a máscara N95/PFF2 ou equivalente com válvula expiratória não pode ser utilizada como controle de fonte, pois ela permite a saída do ar expirado pelo profissional que, caso esteja infectado, poderá contaminar pacientes, outros profissionais e o ambiente. No cenário atual da pandemia e em situações de escassez, em que só tenha disponível este modelo de máscara com válvula expiratória no serviço de saúde, recomenda-se o uso concomitante de um protetor facial, como forma de mitigação para controle de fonte. Porém, a exceção a esta medida de mitigação é o Centro Cirúrgico, onde estas máscaras não devem ser utilizadas, por aumentar o risco de exposição da ferida cirúrgica às gotículas expelidas pelos profissionais e assim aumentam o risco de infecção de sítio cirúrgico.
- interromper as atividades de atendimento ao paciente e notificar ao serviços de saúde imediatamente, caso desenvolva sintomas consistentes com a COVID-19. Esse profissional deve ser priorizado para testes diagnósticos, se disponíveis, e ser afastado do serviço.
4. Retorno às atividades laborais e restrições de trabalho
Os profissionais que retornarem às atividades laborais, além das medidas de prevenção que devem ser adotadas por todos os profissionais, também devem:
· Usar máscara cirúrgica para controle da fonte o tempo todo, dentro do serviço de saúde.
- A máscara cirúrgica deve ser usada mesmo quando estiverem em áreas sem pacientes, como salas de descanso, postos de enfermagem etc.
- Se precisarem remover a máscara, por exemplo, para comer ou beber, devem se afastar de pacientes/acompanhantes/visitantes e dos outros profissionais.
Observação: É importante ressaltar que a máscara N95/PFF2 ou equivalente com válvula expiratória não pode ser utilizada como controle de fonte, pois ela permite a saída do ar expirado pelo profissional que, caso esteja infectado, poderá contaminar pacientes, outros profissionais e o ambiente. No cenário atual da pandemia e em situações de escassez, em que só tenha disponível este modelo de máscara com válvula expiratória no serviço de saúde, recomenda-se o uso concomitante de um protetor facial, como forma de mitigação para controle de fonte. Porém, a exceção a esta medida de mitigação é o Centro Cirúrgico, onde estas máscaras não devem ser utilizadas, por aumentar o risco de exposição da ferida cirúrgica às gotículas expelidas pelos profissionais e assim aumentam o risco de infecção de sítio cirúrgico.
· Ser restringido do contato com neonatos ou com pacientes gravemente imunocomprometidos (por exemplo, transplantados, oncológicos, etc.).
· Monitorar os seus sintomas e buscar reavaliar a saúde ocupacional se os sintomas respiratórios se repetirem ou piorarem.
IV. CONTROLE DE EXPOSIÇÃO A FONTES DE INFECÇÃO OCUPACIONAIS
O controle da exposição a fontes de infecção é fundamental para proteger os profissionais dos serviços de saúde e prevenir surtos dentro da instituição.
O controle de exposição de fontes de infecção inclui medidas para minimização da exposição, controles de engenharia e o uso de equipamento de proteção individual (EPI). Na maioria dos casos, o sucesso do controle da exposição está associado ao uso combinado dessas e de outras medidas para proteger os profissionais e pacientes dos serviços de saúde da exposição ao SARS-CoV-2.
1. Minimização da chance de exposições
Deve-se garantir que as políticas e práticas de prevenção e controle do serviço de saúde estejam em vigor para minimizar a exposição a patógenos respiratórios, incluindo o SARS- CoV-2. As medidas devem ser implementadas antes da chegada, durante toda a visita/internação do paciente e até que o quarto/área/box do paciente seja limpo e desinfetado.
É particularmente importante proteger indivíduos com risco aumentado de complicações e resultados adversos decorrentes da COVID-19 (por exemplo, neonatos, idosos, indivíduos com comorbidades ou imunocomprometidos), incluindo profissionais de saúde que estão em uma categoria de alto risco reconhecida.
Visando minimizar a exposição, principalmente devido à probabilidade de transmissão de vírus por pessoas com poucos ou nenhum sintoma, os serviços de saúde devem garantir que as medidas físicas de distanciamento sejam implementadas por todos profissionais, acompanhantes/visitantes e pacientes, principalmente em localidades com ampla transmissão comunitária.
1.1 Controle Universal da Fonte
A transmissão comunitária do novo coronavírus aumentou o número de indivíduos potencialmente expostos e infectados pelo SARS-CoV-2, com uma grande parcela de assintomáticos e pré-sintomáticos, assim, a triagem de febre e outros sintomas pode ser ineficaz na identificação de todos os indivíduos infectados, incluindo os profissionais de saúde. Dessa forma, são necessárias intervenções adicionais para limitar a introdução não reconhecida do SARS-CoV-2 nos ambientes de saúde por estes indivíduos.
Como parte de medidas eficientes de controle de fontes, os serviços de saúde devem considerar a implementação de políticas que exijam que todos os pacientes, visitantes e acompanhantes usem máscara enquanto estiverem na instituição, independentemente de apresentarem ou não sintomas. Esta abordagem é consistente com a recomendação do Ministério da Saúde ao público em geral (não profissionais de saúde) aconselhando-os a usar uma máscara de tecido, sempre que precisarem sair de casa.
Os pacientes e visitantes devem, idealmente, estar usando a sua máscara de tecido na chegada ao serviço de saúde. Caso contrário, se os suprimentos permitirem, pode ser oferecida uma máscara cirúrgica ou de tecido, que deve ser usada enquanto estiverem no serviço de saúde. Para pacientes ou visitantes com sintomas respiratórios deve ser oferecida a máscara cirúrgica para controle da fonte.
Todos devem ser instruídos a realizar a higiene das mãos imediatamente antes e depois de tocar ou ajustar a máscara (de tecido ou cirúrgica). Crianças menores de 2 anos, pessoas com dificuldade de respirar, inconscientes, incapacitadas ou incapazes de removê-las sem assistência, não devem utilizar máscaras.
Os pacientes podem remover a máscara quando estiverem em seus quartos individuais, mas devem ser orientados a colocá-la novamente quando saírem ou quando profissionais do serviço de saúde entrem no quarto para realizar procedimentos que não necessitem que o paciente esteja sem máscara.
Se houver escassez de máscaras cirúrgicas no serviço de saúde, elas devem ser priorizadas para o profissional de saúde e, em seguida, para os pacientes com sintomas respiratórios, caso a quantidade de suprimentos permita.
1.2 Profissionais do serviço de saúde
Sempre que possível, a indicação do uso de máscaras cirúrgicas por todos os profissionais do serviço de saúde para proteção pessoal e controle de fonte pode ser considerada como uma medida para reduzir a transmissão da COVID-19 dentro dos serviços de saúde. Estratégias ótimas ainda não foram definidas, mas qualquer estratégia precisa levar em conta a disponibilidade de máscaras cirúrgicas, a extensão da transmissão comunitária e outras medidas em vigor. Além disso, é importante enfatizar que essa medida deve se somar às precauções padrão e, em particular, a rigorosa higiene das mãos.
Como parte dos esforços de controle de fonte, nas instituições que dispõem de estoque suficiente, recomenda-se que o profissional de saúde use máscara cirúrgica o tempo todo, enquanto estiver no serviço de saúde, sendo obrigatório o seu durante a assistência ou contato direto com pacientes.
Nas instituições com escassez de máscaras cirúrgicas, seu uso deve ser priorizado para os profissionais que tem contato direto (a menos de 1 metro) com pacientes. Para os demais profissionais, pode ser recomendado o uso de máscara de tecido como controle de fonte.
A máscara de tecido NÃO é um EPI, por isso não deve ser usada quando se deveria usar a máscara cirúrgica (durante a assistência ou contato direto, a menos de 1 metro de pacientes), ou quando se deveria usar a máscara N95/PFF2 ou equivalente (durante a realização de procedimentos potencialmente geradores de aerossóis).
Os profissionais do serviço de saúde cujas funções no trabalho não exigem o uso de EPI (por exemplo, pessoal exclusivamente administrativo) ou que atuem em áreas sem contato a menos de 1 metro com pacientes devem usar máscara de tecido enquanto estiverem na instituição, pois o controle da fonte será semelhante ao indicado para a população em geral, conforme orientação do MS.
1.3 Gerenciar o acesso e o movimento dos visitantes dentro dos serviços de saúde
· Deve-se limitar o número de acompanhantes de pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19 apenas àqueles essenciais para o bem-estar físico ou emocional do paciente, aos garantidos por lei e aos que podem ajudar no cuidado do paciente (por exemplo, cuidadores).
· Deve-se restringir ao máximo o número de visitantes aos pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19.
· Incentivar o uso de mecanismos alternativos para interações entre pacientes e visitantes, como aplicativos de vídeo-chamada em telefones celulares ou tablets.
· Limitar os pontos de entrada nas instalações e o horário de visitação para permitir a triagem de todos os visitantes.
· Avaliar ativamente todos os visitantes ao entrar no serviço de saúde, se houver febre ou sintomas respiratórios, não permitir a entrada na unidade/quarto/box.
· Estabelecer procedimentos para orientar, monitorar e gerenciar todos os visitantes, que contemplem:
- instruções para o uso de máscaras de tecido em todos os locais do serviço de saúde, higiene respiratória/etiqueta da tosse e higiene frequente das mãos;
- restrição da visita somente ao quarto/box do paciente ou áreas designadas pelo serviço;
- informações para uso apropriado de EPIs, de acordo com a política atual de visitantes da instituição.
· Se for ocorrer uma visita a pacientes COVID-19 positivo, elas devem ser agendadas e controladas para permitir ao serviço de saúde:
- avaliar os riscos à saúde do visitante (por exemplo, o visitante pode ter uma comorbidade, colocando-o em maior risco para a COVID-19) e a capacidade do visitante em cumprir as precauções;
- fornecer instruções, antes que os visitantes entrem nos quartos/áreas/box dos pacientes, sobre higiene das mãos, superfícies limitadas de serem tocadas e uso de EPI, de acordo com a política atual do serviço de saúde. Além disso, os visitantes devem ser instruídos a restringir sua visita somente ao quarto/box do paciente ou a outra área designada pelo serviço.
2. Implementação de controles de engenharia e rotinas
Recomenda-se projetar e instalar controles de engenharia para reduzir ou eliminar as exposições, protegendo o profissional e pacientes de indivíduos infectados.
Exemplos de controles de engenharia podem incluir:
· Adotar a pressão negativa para a área coletiva de cuidados intensivos ou qualquer outro ambiente de internação em que estejam alojados os pacientes confirmados com COVID-19, observando-se a cascata de pressão em relação aos ambientes adjacentes;
· Na indisponibilidade ou insuficiência de leitos de isolamento respiratório com pressão negativa, a área coletiva de cuidados intensivos poderá ser exclusiva para os pacientes confirmados para COVID-19, passando a ser uma unidade em coorte COVID-19;
· Adaptação dos ambientes para que se instale antecâmaras e vestiários de barreira no acesso a essas unidades, com áreas para paramentação e desparamentação, bem como dispositivos para higiene de mãos;
· Consultar o responsável técnico da equipe de manutenção do sistema de climatização sobre a viabilidade das referidas adaptações, certificando-se que a solução
adotada não contaminará os ambientes de apoio da unidade ou as demais unidades do serviço de saúde;
· Barreiras ou partições físicas para orientação e atendimento dos pacientes/acompanhantes nas áreas de triagem e
· Adoção de divisórias entre pacientes nas áreas compartilhadas.
Além disso, recomenda-se evitar aglomeração de pessoas nas áreas comuns como, por exemplo, refeitórios, copa, lanchonetes e repouso; instalação de marcações e sinalizadores para o controle do distanciamento entre profissionais, pacientes e acompanhantes dentro dos serviços de saúde; e o estabelecimento das rotinas descritas no Quadro 2.
V. ESTRATÉGIAS PARA OTIMIZAR O FORNECIMENTO E O USO DE EPI
O equipamento de proteção individual (EPI) é usado para proteger o profissional de indivíduos infectados, materiais, superficies e produtos potencialmente infecciosos, medicamentos tóxicos e outras substâncias potencialmente perigosas usadas na assistência à saúde.
As estratégias de otimização do uso de EPI podem ajudar a manter por mais tempo os volumes dos suprimentos de EPI, mesmo em situações de escassez. Estratégias de crise podem ser consideradas durante severa escassez de EPI e devem ser usadas com as opções de contingência para ajudar a ampliar os suprimentos disponíveis para as necessidades mais críticas.
Algumas estratégias que podem facilitar a disponibilidade de EPI diante de situação de escassez global:
1. Educação e monitoramento
O uso inadequado ou excessivo de EPI gera um impacto adicional na escassez de suprimentos e no risco de contaminação do profissional no momento da desparamentação. Dessa forma, todo profissional de saúde deve receber capacitação e demonstrar capacidade de uso seguro desses equipamentos, a partir, minimamente, dos seguintes treinamentos em serviço:
· quando usar e qual EPI é necessário;
· como vestir, usar e retirar adequadamente o EPI de maneira a evitar a autocontaminação;
· como descartar ou desinfetar (óculos de proteção e protetores faciais) e armazenar adequadamente os EPI após o uso;
· as limitações do EPI.
Outras ações educativas podem envolver:
· Realizar a divulgação efetiva de protocolos implantados sobre utilização de EPIs para garantir efetividade do entendimento pelos profissionais.
- Considerar solicitar auxílio de equipe de comunicação e marketing, se disponível;
· Oferecer aos profissionais de saúde capacitação específica para o exercício de suas atividades e para a prevenção da transmissão de agentes infecciosos, incluindo capacitação em serviço de forma continuada;
- Considerar utilização de ferramentas on-line para educar grandes grupos e manter a consciência situacional;
· Garantir que os profissionais de saúde sejam capacitados e pratiquem o uso apropriado de EPI, antes de prestar assistência a qualquer paciente;
- Utilizar estratégias de simulação, se possível.
Além disso, é fundamental implantar ações de monitoramento contínuo do uso de EPI pelos profissionais incluindo os momentos de paramentação e desparamentação.
2. Utilização racional de EPI
Para favorecer a utilização racional de EPI é importante que o serviço estabeleça protocolo de utilização baseado nos riscos de exposição (por exemplo, tipo de atividade) e na dinâmica de transmissão do patógeno (por exemplo, contato, gotícula ou aerossol).
Algumas estratégias podem ser implementadas pelo serviço de saúde para minimizar a necessidade de uso de EPI, como, por exemplo:
· Uso da telemedicina para avaliar casos suspeitos de COVID-19, minimizando assim a necessidade dessas pessoas irem às unidades de saúde para avaliação.
· Utilização de barreiras físicas para reduzir a exposição ao vírus SARS-CoV-2, como janelas/barreiras de vidro ou plástico. Essa abordagem pode ser implementada em áreas do serviço de saúde onde os pacientes se apresentarão pela primeira vez, como áreas de triagem, recepção, balcão de atendimento no pronto-socorro ou na janela da farmácia em que a medicação é coletada.
· Restringir a entrada dos profissionais de saúde nos quartos/áreas/box dos pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19, se eles não estiverem envolvidos no atendimento direto.
· Agrupar atividades para minimizar o número de entradas no quarto/área/box do paciente, desde que não haja prejuízo à segurança do paciente (por exemplo, verificar os sinais vitais durante a administração do medicamento) e planejar as atividades que serão realizadas à beira do leito.
· Realizar uma avaliação criteriosa da prescrição medicamentosa (principalmente em relação aos horários), rotina de coleta/realização de exames diários e da prescrição de cuidados para os pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19. Essa racionalização se faz importante para diminuir o número de profissionais que entram em contato direto com o paciente, reduzindo assim a exposição e o uso de EPI de forma desnecessária. Lembrando sempre de garantir que não haja prejuizo no cuidado com o paciente.
· Idealmente, os visitantes não devem ser permitidos, mas se isso não for possível, restringir o número de visitantes às áreas onde os pacientes com COVID-19 estão sendo isolados, evitando assim que esses visitantes circulem em outras áreas do serviço de saúde.
É responsabilidade dos gestores dos serviços de saúde a seleção dos EPI apropriados e o fornecimento, em quantidade suficiente, aos profissionais de saúde. O tipo de EPI usado no atendimento a pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19 vai variar de acordo com a configuração e o tipo de profissional, risco de exposição e atividade, conforme descrito no Quadro 3.
REFERÊNCIAS
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