Diploma Legal: Nota Técnica nº S/N
Data de emissão: 01/05/2020
Data de publicação: 01/05/2020
Fonte: Diário Oficial da União
Órgão Emissor: MS - MINISTÉRIO DA SAÚDE
Nota da Equipe Legnet
1. OBJETIVO: apresentar revisão rápida da literatura sobre a eficácia e segurança comparativa da tomografia computadorizada e da ultrassonografia no diagnóstico de infecção por SARS-CoV-2.
2. INTRODUÇÃO
De acordo com o conhecimento atual, a transmissão do SARS-CoV-2 ocorre principalmente pelo contato com gotículas pulverizadas no ar emitidas por pacientes infectados sintomáticos. Entretanto, os pacientes assintomáticos no período de incubação – que pode variar entre 2,1 a 11,1 dias – também podem transmitir o vírus. Esse período de incubação relativamente longo é problemático e impacta as medidas de contenção da pandemia, de forma que a prospecção de métodos diagnósticos precisos, rápidos e convenientes é fundamental(1).
A infecção pelo vírus SARS-CoV-2 pode se manifestar de forma leve, mas também de forma grave e crítica, o que inclui pneumonia grave, Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), sepse e choque séptico. O reconhecimento precoce de casos suspeitos permite que se iniciem em tempo oportuno as medidas de prevenção e controle da doença. Em indivíduos com manifestações severas, o tempo até identificação diagnóstica tem importância para o planejamento e o início da implementação de medidas de suporte, assim como para a rápida admissão ou referenciamento para a unidade de terapia intensiva. Em indivíduos com manifestações mais moderadas da doença, a hospitalização pode não ser necessária, com exceção dos casos em que se suspeite da possibilidade de rápida deterioração.
Uma vez que as alterações pulmonares características da doença podem ter início antes das manifestações clínicas, tem se postulado que os pacientes sejam, quando possível, examinados por tomografia computadorizada como método diagnóstico inicial, até que os resultados do teste diagnóstico molecular (RT-PCR) estejam disponíveis.
Entretanto, para qualquer estágio da doença, o alto contágio relacionado à infecção e o risco de se transportar pacientes instáveis com hipóxia e problemas hemodinâmicos podem ser limitações importantes para a ampla utilização da tomografia computadorizada como teste diagnóstico para triagem.
Recentemente, tem se avaliado a ultrassonografia pulmonar como exame diagnóstico alternativo à Tomografia Computadorizada (TC) em função da possibilidade de uso no leito de internação, de transporte do equipamento, de realização de repetidos testes para acompanhamento, da ausência de radiação e do baixo custo. De fato, o uso de equipamentos portáteis pode ser de grande benefício em determinadas condições e tipos de serviço em que se encontram os pacientes, vide a agilidade do procedimento e obtenção dos resultados, assim como a diminuição do risco de transporte de pacientes internados em unidades de terapia intensiva com ou sem oxigenação extracorpórea.
Postula-se que a ultrassonografia pulmonar tem acurácia semelhante à tomografia computadorizada para o diagnóstico de pneumonia, processos intersticiais, efusões pleurais e pneumotórax. Além disso, a ultrassonografia demonstrou ser útil na reavaliação contínua dos pacientes sem que estes sejam expostos à radiação desnecessariamente, o que configura um impacto positivo no planejamento das medidas de cuidado e tratamento.
Até o presente momento, o teste de transcrição reversa seguido de reação em cadeia da polimerase em tempo real (RTq-PCR) é considerado o padrão-ouro para o diagnóstico de infecção por SARS-CoV-2. Entretanto, especialmente nos estágios iniciais da doença, foi associado a uma alta taxa de falsos negativos e a um tempo de espera considerável entre a realização do teste e a divulgação os resultados. Dessa maneira, estimula-se a busca por formas complementares de diagnóstico capazes de acelerar e aperfeiçoar a resposta à infecção. Nesse cenário, os exames radiológicos têm se consolidado como ferramentas diagnósticas suplementares de grande valor, com destaque para a tomografia computadorizada.
O objetivo desta nota técnica é avaliar, por meio de análise descritiva de estudos provenientes da literatura médica, a eficácia e a segurança comparativa entre os exames ultrassonográficos e tomográficos para o diagnóstico de infecção por SARS-CoV-2.
3. METODOLOGIA
Pergunta de pesquisa
A pergunta de pesquisa foi elaborada segundo a estratégia PICO para balizar uma busca estruturada na literatura médica.
P: Indivíduos com suspeita de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) causada por SARS-CoV-2
I: Ultrassonografia
C: Tomografia computadorizada
O: Sem restrições
Segundo os elementos apresentados para a construção da estratégia elaborou-se a seguinte pergunta de pesquisa: Em indivíduos com suspeita de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) causada por SARS-CoV-2 a ultrassonografia é eficaz e segura quando comparada à tomografia computadorizada para a confirmação de casos?
Bases de dados utilizadas e estratégias de busca
Foi conduzida uma busca estruturada em 08 de maio de 2020 nas seguintes bases de dados: Pubmed; Nice Evidence; Cochrane; Trip database. Com exceção daqueles utilizados para a busca na base Nice Evidence, não foram utilizados filtros na busca. Além disso, somente foram considerados os estudos redigidos em inglês, português ou espanhol. As estratégias de busca e o número de registros recuperados estão descritos no Quadro 1.
Critérios de inclusão e de seleção
Os estudos incluídos neste estudo tratavam da avaliação de ultrassonografia e tomografia como exames diagnósticos em indivíduos suspeitos de infecção por SARS-CoV-2.
Seleção das evidências
Foram identificadas ao total 109 referências com as estratégias descritas. Destas, 34 foram selecionadas para leitura e, por fim, foram incluídas 10 no presente estudo.
4. SÍNTESE DOS RESULTADOS
O delineamento de estudo desejável para se comparar exames diagnósticos é o estudo controlado randomizado. Nesse tipo de investigação, os efeitos em saúde em desfechos clínicos relevantes advindos da realização desses exames podem ser comparados em dois grupos de indivíduos por meio de uma medida de associação. Ainda quando não há estudos em que se avaliem desfechos clínicos, é aceitável que sejam comparadas, por estudo controlado randomizado e como desfechos substitutos, as acurácias desses exames em relação ao padrão-ouro ou a um exame já estabelecido para o diagnóstico da doença.
A utilização da acurácia dos exames como desfecho substituto tem valor prático quando há tratamentos comprovadamente efetivos disponíveis para a doença ou quando a realização do novo exame reduz a ocorrência de eventos adversos, diminui a ansiedade ou melhora o bem-estar do paciente pela possibilidade de gerar informações mais precisas sobre o prognóstico da doença. A acurácia se refere ao nível de precisão do teste em classificar corretamente os indivíduos entre os que têm ou não uma doença ou condição clínica. O pressuposto, ou inferência, é que quanto melhor a acurácia, melhor será o impacto em desfechos em saúde relevantes em função da diminuição esperada de resultados falsos positivos e negativos e do aumento correspondente em verdadeiros negativos e positivos.
Entre os estudos recuperados para inclusão nessa revisão, não há estudos controlados randomizados em que se comparem os efeitos em desfechos em saúde ou mesmo a acurácia do exame de ultrassonografia em relação ao de tomografia computadorizada para diagnóstico de infecção por SARS-CoV-2. Também não foram identificados estudos observacionais em que esses exames diagnósticos fossem comparados em grupos distintos de pacientes.
Vale reforçar que o padrão-ouro para o diagnóstico de infecção por SARS-CoV-2 é o exame de detecção de material genético viral por reação em cadeia da polimerase (RT-PCR). Entretanto, na maioria dos casos, o tempo necessário para que se obtenham os resultados desses exames não é compatível com a necessidade de rápido planejamento do cuidado a que deve ser submetido o paciente e a equipe de profissionais de saúde que o assiste, principalmente em casos graves. Outra questão importante a respeito do teste de RT-PCR é que alguns deles estão associados a uma alta taxa de falsos negativos, principalmente em estágios iniciais da doença.
Nesse contexto, os exames de imagem do pulmão ou do tórax, entre outros métodos, são utilizados como ferramentas complementares no diagnóstico de infecção por SARS-CoV-2. Os principais estudos em que se avalia a utilidade de exames de imagem como ferramenta diagnóstica auxiliar para COVID-19 são revisões narrativas de séries de casos, estudos observacionais retrospectivos e relatos de casos. Em alguns desses estudos primários sistematizados nessas revisões, comparam-se os achados radiológicos advindos da realização de tomografia computadorizada e ultrassom em pequenos grupos de pacientes com diagnóstico confirmado por RT-PCR de infecção por SARS-CoV-2. Contudo, a comparação entre os achados radiológicos obtidos por tomografia e ultrassonografia feita nesses estudos utiliza os pacientes como seus próprios controles, inexistindo estudos com grupos controles separados.
Atualmente, entre os exames de imagem de pulmão ou tórax avaliados para utilização em diagnóstico de infecção por SARS-CoV-2, a tomografia computadorizada (TC) é o mais consolidado na prática clínica e o que está relacionado a evidências mais robustas. Os estudos que avaliam a ultrassonografia, para essa doença, são mais escassos e com pequena casuística.
Entre os estudos incluídos nas revisões, há pelo menos 30, entre séries e relatos de casos e estudos observacionais retrospectivos, com um número de pacientes superior a 3.000 ao total e que avaliam os achados tomográficos em indivíduos com infecção por SARS-CoV-2 confirmada por RT-PCR. Em um estudo com 1.014 indivíduos, as taxas de resultados positivos para SARS-CoV-2 foram de 59% (601/1014) para RT-PCR e de 88% (888/1014) para TC. Em comparação com o RT-PCR, identificou-se para a TC uma sensibilidade de 97% (IC 95%; 95- 98%), especificidade de 25% (IC 95%; 22-30%) e acurácia de 68% (IC 95%; 65-70%). A taxa de falsos-positivos é relevante (baixa especificidade), com 52% de 308 indivíduos verdadeiros negativos por RT-PCR recebendo resultados positivos por TC(1-3).
Em indivíduos submetidos à tomografia computadorizada, identificou-se um padrão consistente entre os estudos avaliados de achados tomográficos em até 98% dos indivíduos investigados, inclusive para subgrupos em diferentes estágios da doença. O achado predominante é a opacidade em vidro fosco, geralmente bilateral (60%), multifocal, multilobar com consolidações1 menores em regiões periféricas (subpleurais), em região posterior ou em ambas, principalmente nos lobos inferiores. Nos estágios iniciais da doença, foram identificadas áreas na periferia pulmonar com opacidade em vidro fosco com consolidação parcial no centro. Em estágios intermediários, a pavimentação em mosaico2 é também observada. Áreas maiores de opacidade e consolidações foram observadas em indivíduos com formas mais severas da doença. Outros achados tomográficos comuns foram: espessamento de septos interlobulares3, broncograma aéreo4, bronquiectasias de tração5, sinal do halo6 e sinal do halo invertido7, envolvimento periférico e subpleural e espessamento pleural. Em crianças, o principal achado tomográfico foi o sinal de halo de opacidade em vidro fosco circundando áreas de consolidação (1-3).
As áreas com opacidade em vidro fosco tendem a aumentar em número e tamanho e progressivamente se transformar em consolidações pulmonares multifocais e espessamento septal nas formas intermediárias da doença. Áreas com consolidações e fibrose pulmonar são considerados marcadores de doença avançada, tendo essa última importante papel prognóstico(1-3).
Em uma análise com foco em indivíduos assintomáticos, identificou-se que nem todos apresentam achados tomográficos típicos, mas quando estes estão presentes, não há diferença nos padrões descritos para indivíduos sintomáticos já diagnosticados por RT-PCR(1-3).
A opacidade em vidro fosco é um achado frequente na tomografia computadorizada de alta resolução do tórax e é interpretado como um aumento do coeficiente de atenuação do parênquima dos pulmões, mas que não apaga as marcas broncovasculares. De forma isolada tem caráter inespecífico e a associação com outros achados radiológicos, clínicos e anatomopatológicos deve ser considerada para uma interpretação diagnóstica mais correta. Do ponto de vista patológico, sabe-se que o referido achado pode ser causado por preenchimento ou colapso parcial dos alvéolos, por espessamento intersticial, por aumento do volume sanguíneo capilar, ou por expiração normal. Considera-se que esse padrão possa ser encontrado nas fases agudas ou crônicas de uma série de doenças que comprometem o interstício e/ou os alvéolos de formas diferentes. A extensão, distribuição, forma de apresentação e associação com outros achados tomográficos são condições que, quando associadas à clínica, podem caracterizar doenças específicas em determinadas fases do seu curso(4).
Identificou-se uma correlação entre os achados tomográficos em indivíduos diagnosticados com SARS-CoV-2 e mortalidade em um estudo com 27 indivíduos. Segundo o estudo, seria possível prever a mortalidade com uma sensibilidade de 85,6% e uma especificidade de 84,5%, de acordo com os resultados advindos dos exames tomográficos(5).
Dessa forma, identifica-se a tomografia computadorizada como um exame complementar útil no diagnóstico de COVID-19, que gera achados radiológicos consistentes em grande casuística de pacientes e tem alta sensibilidade para detecção da doença. Outro aspecto importante é a definição de padrões tomográficos que têm boa correlação com os estágios de severidade da doença, destacando-se aí papel em seu prognóstico.
A utilidade da ultrassonografia como exame de imagem diagnóstico em indivíduos infectados por SARS-CoV-2 foi avaliada em seis estudos: três relatos de casos, um estudo observacional retrospectivo e duas séries de casos, cujos participantes totalizaram 93 indivíduos. Em nenhum dos estudos avaliaram-se a sensibilidade, a especificidade ou a acurácia do método em relação ao diagnóstico por RT-PCR em indivíduos com infecção por SARS-CoV-2(1-3)(6-8).
Os achados ultrassonográficos observados nos estudos com maior casuística são: espessamento irregular da pleura; presença de vários padrões de linhas B8 como coalescentes, focais e multifocais em função do espessamento de septos interlobulares ou opacidades, sem obscurecer as margens brônquicas e vasculares, com distribuição bilateral; consolidações em uma variedade de padrões, entre as quais são incluídas as pequenas com distribuição multifocal, não-translobares e translobares com broncogramas aéreos móveis ocasionais; aparecimento de linhas A9 durante a fase de recuperação; e efusões pleurais mais incomuns. Foi possível também correlacionar os achados típicos de diferentes estágios da doença com a severidade do dano pulmonar e a presença de comorbidades. Os padrões predominantes dos achados que se caracterizam por graus variáveis de síndrome intersticial e consolidações alveolares se correlacionam com a severidade do dano pulmonar(6-8).
Nos estudos em que os participantes foram também submetidos à tomografia computadorizada, observou-se uma boa correlação entre os achados radiológicos provenientes das duas técnicas. Os achados tomográficos identificados nesses indivíduos foram típicos de infecção por SARS-CoV-2, tais como a opacidade em vidro fosco bilateral e a pavimentação em mosaico. A organização de pneumonia detectada por ultrassonografia foi confirmada por TC em todos os participantes(6-11).
Em dois relatos de casos com gestantes, a utilização de ultrassonografia demonstrou ser útil para o diagnóstico de infecção por SARS-CoV-2 e obteve boa correlação com diagnóstico por RT-PCR e tomografia computadorizada.
É importante incluir a informação de que o feixe de ultrassom não penetra nos pulmões. Dessa forma, por meio da técnica, é possível explorar somente a linha pleural e os achados porventura presentes nessa região. Os principais parâmetros observáveis são as linhas A e B, de forma que estas últimas se correlacionam com os diversos graus de aeração pulmonar. Um aumento no número de linhas B se correlaciona com aumento na quantidade de líquido extravascular presente nesse órgão. Dessa forma, o exame diagnóstico por ultrassonografia pulmonar não detecta lesões ou alterações patológicas em regiões pulmonares mais profundas. Isso porque, para serem detectadas, precisam se estender até a superfície pleural. A tomografia computadorizada é necessária para detectar alterações patológicas que não se estendem até a superfície pleural.
Em revisões narrativas em que se avaliam os estudos sobre a utilização de ultrassonografia no diagnóstico de infecção por SARS-CoV-2, recomenda-se que mais estudos sejam realizados em indivíduos com a doença para que se estabeleça uma correlação entre os achados característicos nesses pacientes e o diagnóstico por RT-PCR. Postula-se também que é necessário que se estabeleçam, de forma mais robusta, para a ultrassonografia, os achados patognomônicos indicativos da doença(9-11).
Os estudos incluídos nesta nota técnica são apresentados em detalhes no Quadro 2.
5. CONCLUSÕES
Atualmente, não há estudos em que sejam comparados de forma adequada os desfechos em saúde decorrentes da realização ou a acurácia dos exames de ultrassonografia pulmonar e tomografia computadorizada do tórax para diagnóstico de infecção por SARS-CoV-2. Dessa forma, não é possível emitir recomendações baseadas em evidências em que se indique a utilização prioritária de um em relação ao outro.
Entretanto, dado que o padrão-ouro para o diagnóstico de infecção por SARS-CoV-2 é o RTq-PCR, identificou-se um número razoável de estudos – em sua maioria relatos de casos – em que se avalia a utilização de tomografia computadorizada em mais de 3.000 indivíduos. Com isso, foi possível identificar um padrão consistente de achados tomográficos nos participantes dos estudos avaliados, inclusive, esses achados permitem distinguir entre diferentes estágios de evolução da doença.
Em relação ao RT-PCR, a tomografia computadorizada demonstrou ter alta sensibilidade para a detecção de casos de COVID-19, Contudo, apresentou uma especificidade inaceitavelmente baixa, de forma que os resultados advindos desses exames devem ser confirmados por RT-PCR. Os poucos estudos em que se avaliam a ultrassonografia são relatos de casos com baixo número de participantes. Identifica-se uma boa correlação entre esses exames, mas o número de pacientes é ainda muito pequeno para que se façam recomendações definitivas. Além disso, por meio do exame de ultrassonografia, não é possível avaliar estruturas pulmonares mais profundas, uma vez que o alcance do exame se restringe às áreas próximas à pleura. Dessa forma, neste momento, não se recomenda a substituição da tomografia computadorizada por ultrassonografia para o diagnóstico de infecção por SARS-CoV-2.
6. REFERÊNCIAS
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