Diploma Legal: Nota técnica n° 06
Data de emissão: 09/07/2020
Data de publicação: 09/07/2020
Fonte: Diário Oficial do Estado de São Paulo
Órgão Emissor: CCD - COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS
Nota da Equipe Legnet
Assunto
Trata-se de medidas para estruturar a transferência e a Assistência às Mulheres no Ciclo Gravídico Puerperal e Neonatal no que se refere ao diagnóstico precoce dos casos respiratórios, considerando a situação atual na Saúde Pública com relação à pandemia causada pelo novo Coronavírus SARS-Cov-2 (Covid– 19); e de orientações para o referenciamento dos casos que requeiram transferência considerando a grade de parto pactuada no Estado de São Paulo.
A presente Nota Técnica Conjunta elaborada pela Secretária de Estado da Saúde do Estado de São Paulo, Coordenadoria de Controle de Doenças (Comitê Estadual de Vigilância à Morte Materna, Infantil e Fetal) e Coordenadoria de Regiões de Saúde (Área Técnica da Saúde da Mulher e Criança e Grupo de Regulação), em parceria com a Coordenadoria de Serviços de Saúde, Coordenadoria de Contratos de Serviços de Saúde e com apoio do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP - São Paulo, Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP).
Considerando:
A Linha de Cuidado da Gestante, Parto, Puerpério e da Criança que organizam a assistência no ciclo gravídico puerperal e neonatal, com vistas à redução da morbimortalidade materna e neonatal, bem como qualificam a assistência.
A identificação dos sinais/sintomas respiratórios precocemente e a solicitação de transferência em tempo oportuno como forma de otimizar vagas e diminuir a morte materna e neonatal.
Considerando o Decreto 7.508, de 28-06-2011, cujo artigo 20 dispõe acerca da integralidade da assistência à saúde;
Considerando a Portaria 72/GM/MS, de 11-01-2010, que estabelece a obrigatoriedade da vigilância do óbito infantil e fetal nos serviços de saúde públicos e privados que integram o SUS.
A Portaria de Consolidação 3 de 03/10/17, que dispõe sobre a Consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde, incluindo a Portaria n. 1.459 de 25-06-2011, que institui a Rede Cegonha.
A Nota Técnica 3 atualizada de 25-06-2020 que recomenda a Organização da Rede Materna Infantil de cada território, e suas referências; sendo imprescindível que a gestante apresentando sintomas graves, seja encaminhada conforme grade pactuada para Alto Risco no Plano de Ação da Rede Cegonha.
A Nota Técnica 04 de 12-05-2020 que trata do referenciamento dos casos que requeiram transferência, considerando a grade de parto pactuada nos Planos de Ação da Rede Assistencial para Manejo Ciclo Gravídico Puerperal – Covid 19.
Nota Técnica 05 de 07/05/20 “Assistência Infantil – Covid 19” que trata de medidas para o manejo da Assistência as Crianças de 0 a 9 anos de idade, considerando a assistência ofertada nas Maternidades, Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Pronto Atendimento, durante a pandemia do SARS-CoV-2 (Coronavírus Covid – 19).
A Portaria GM/MS n. 2.048, de 05-11-2002 que institui o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, e em seu Capítulo VI, item 3, normatiza as diretrizes técnicas para a transferências e transporte inter-hospitalar.
A Resolução da Diretoria Colegiada 36, de 3 de junho de 2008 que dispõe sobre Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal e que na forma de Anexo I, item 10, que normatiza os recursos mínimos necessários para o transporte da mulher ou do recém-nascido entre serviços de saúde.
A NOTA TÉCNICA 12/2020-COSMU/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS sobre a Infecção Covid-19 e os riscos às mulheres no ciclo gravídico-puerperal que dispõe de recomendações aos gestores e profissionais de saúde segundo as evidências disponíveis contribuindo para melhor compreensão acerca dos riscos às gestantes e puérperas diante da pandemia de Covid-19, sugerindo assim medidas protetivas.
A NOTA TÉCNICA 13/2020-COSMU/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS, que possui “Recomendações acerca da atenção puerperal, alta segura e contracepção durante a pandemia da covid-19”.
É imprescindível e obrigatória à reorganização continua da Rede para o adequado atendimento e acompanhamento da gestante, puérpera e recém-nascido, na vigência da Pandemia pelo SARS-CoV-2.
Recomendamos que as mudanças nas referências e fluxos formais realizadas e pactuadas devem ser de conhecimento de todos os profissionais da rede, sendo de responsabilidade dos gestores (DRS, SMS) informar oficialmente a toda rede gestora (DRS/Regulação e Saúde da Mulher, SMS e Coordenação de Saúde da Mulher), e prestadoras (Hospitais e Atenção Básica) e a gestão centralizada (SESSP/CRS/ATSM/ATSC/Grupo de Regulação, CCD/CEVMMIF, CSS e CGCSS), imediatamente.
1. Classificação de Risco e Regulação de todos os casos que necessitam de triagem nos Hospitais na vigência da Pandemia pelo SARS-CoV-2
O encaminhamento pode ocorrer em casos suspeitos ou confirmados, não é necessário aguardar resultado de PCR para Covid-19 para solicitação de transferência de gestantes ou puérperas. Deve-se ainda estar atendo que a coleta de PCR para Covid-19 tem mostrado melhores resultados quando é realizada após o terceiro dia (3º dia) do início dos sintomas.
Toda unidade de saúde deverá realizar triagem para identificar pacientes suspeita de Covid-19, em todos os momentos de assistência à gestante e puérpera: consultas de pré-natal, exames laboratoriais e de ultrassonografia, parto e puerpério.
A triagem de casos deve ser realizada em momento anterior ao Acolhimento com Classificação de Risco da Gestante (ACCR – Gestante).
ANEXO I – Modelo de perguntas na triagem.
Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/coordenadoria-de-controle-de-doencas/homepage/noticias/assistencia-a-gestante-puerpera-e-recem-nascido-frente-a-covid-19.
É essencial que seja realizado o Acolhimento com Classificação de Risco em todos os casos em casos suspeitos e também que seja verificada a Oximetria de pulso e medida da Frequência respiratória (recomendamos instituir esta pratica para todos pacientes).
Utilizar os seguintes critérios para encaminhamento:
A - Casos suspeitos ou confirmados com sintomas leves
Casos com sintomas leves seguirão fluxo de regulação habitual para Covid-19, podendo ser manejados inicialmente na unidade de baixo risco, que deverá garantir isolamento e monitoramento a cada 24 horas destas gestantes e puérperas.
B – Casos suspeitos ou confirmados com critérios para internação:
São considerados critérios de internação:
a) Desconforto respiratório objetivamente verificado;
b) Esforço ventilatório (uso de musculatura acessória, tiragem intercostal, batimento de asa nasal);
c) Taquipnéia (FR >24 imp.);
d) Dessaturação (SpO2 <93% em ar ambiente).
Considerando-se a possibilidade de piora rápida de sintomas, casos com critérios de internação serão encaminhados para unidades de enfermaria com estrutura de clínica médica, obstetrícia, neonatologia, UTI neonatal e UTI materna, a depender da idade gestacional no momento dos sintomas.
A infraestrutura de obstetrícia e de neonatologia torna-se mais importante para casos com idade gestacional maior ou igual há 23 semanas, pois em alguns serviços, a partir de 25 semanas há viabilidade de sobrevivência do recém-nascido caso seja necessária à interrupção da gestação.
3) - Casos suspeitos ou confirmados com critérios para internação em UTI:
Considerando-se a rápida progressão da doença, para transferência de gestantes e puérperas. Para internação em enfermaria deve-se priorizar o encaminhamento para maternidades que possuam Unidade de Terapia Intensiva.
Os critérios abaixo devem ser utilizados dentro das unidades hospitalares para transferência interna dos pacientes e não para a solicitação de vagas de UTI aos sistemas de regulação.
Critérios para encaminhamento de pacientes a UTI
a) Sem melhora da saturação de oxigênio apesar da oferta de O2 (SatO2 <93% com oferta de 6L/min por cateter nasal de oxigênio);
b) Esforço ventilatório (uso de musculatura acessória, tiragem intercostal, batimento de asa nasal) apesar da oferta de O2;
c) Relação pO2/FIO2< 200;
d) Hipotensão arterial;
e) Alteração da perfusão periférica (tempo de enchimento capilar);
f) Alteração do nível de consciência; Delírio;
g) Oligúria.
Recomendamos a observação da gravidade materna x risco fetal para a definição de solicitação de vaga no setor de Regulação:
Após definição de necessidade de transferência:
Proceder ao preenchimento da Ficha de Regulação (ficha da gestante) e indicar na mesma a presença de sintomas respiratórios, que permitirá preencher os demais campos relativos à Síndrome Gripal.
ANEXO II – Ficha da Gestante.
Disponível: http://www.saude.sp.gov.br/resources/ccd/homepage/covid-19/mortalidade-materna/modulo_de_regulacao_de_urgencias_gestante_-_central_de_regulacao_de_oferta_de_servicos_cross.pdf
Recomenda – se aos profissionais reguladores intensificarem contato e suporte técnico a origem solicitante, minimizando agravos e otimizando a assistência no Ciclo Gravídico Puerperal e Neonatal.
Recomendações para o manejo no ambiente hospitalar
- Obrigatoriamente o Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR) que deve realizar a Oximetria de pulso.
- Manter o monitoramento respiratório (Frequência e saturação) da gestante ou puérpera com Síndrome Gripal durante a permanência na unidade.
- Necessidade de fluxo de oxigênio > 2L/min e < 6l/min para manter SatO2 > 93%.
- Frequência cardíaca mantida acima de 100 bpm na ausência de febre.
- Fator de risco clinico associado à alteração laboratorial ou a alteração radiológica em > 50% dos campos pulmonares.
- O acompanhamento laboratorial também do *Dímero – D, CPK e Troponina.
4) - Casos suspeitos ou confirmados com critérios para internação em UTI Neonatal:
Estudos científicos obtidos do epicentro inicial da doença, a China, bem como em outros países, sugerem que as crianças com Covid-19, especialmente os recém-nascidos, apresentam quadro clínico mais brando, sendo assintomáticas ou oligossintomáticas.
Deste modo recomendamos a observação da evolução clínica do recém-nascido e o diagnóstico da capacidade de atendimento do serviço para a definição da necessidade de transferência para serviços de referência pactuados no sistema loco-regional.
A Sociedade de Pediatria de São Paulo destaca que os sintomas no período neonatal geralmente são insidiosos e inespecíficos.
Deste modo, estabelece que os critérios diagnósticos sugeridos para suspeita de Covid-19 são:
Pelo menos um dos sintomas clínicos:
- Instabilidade térmica, hipoatividade, recusa alimentar, taquipnéia.
Achados no RX de tórax:
- Opacidade em vidro fosco uni ou bilateral, múltiplas áreas lobulares ou subsegmentares de consolidação.
Alto risco de infecção por Covid-19:
- Familiares ou cuidadores diagnosticados com infecção por Covid-19;
- Contato próximo com alguém com infecção provável ou confirmado para Covid-19;
- Contato próximo com alguém com pneumonia de causa desconhecida;
Todos os casos suspeitos (critérios acima) ou confirmados devem ser internados na UTI neonatal e isolados por 14 dias.
A comprovação diagnóstica do RN é feita após resultado positivo para o Covid-19, através de RT-PCR, em amostras do trato respiratório com coleta de “swab”. Considerando a que o tamanho da haste utilizada para coleta do “swab” pode ser inadequada para a narina do RN, esse procedimento poderá ser substituído pelo aspirado de nasofaringe.
Até o momento, a coleta de material está indicada apenas para RN com sintomas respiratórios, configurado caso suspeito.
RECOMENDAÇÕES PARA TRANSFERÊNCIA:
- Histórico detalhado da gestante, puérpera e/ou recém-nascido.
- Consentimento livre e esclarecido do Responsável pela internação.
- Comunicação efetiva sobre a necessidade da transferência com o responsável, bem como das informações do quadro clinico, com certificação de que houve compreensão da informação.
Recomendamos considerar a disponibilidade de transporte em sua região versus a distância a ser percorrida, tendo em vista a possibilidade de rápido agravo destas pacientes.
5- DO TRANSPORTE
O transporte deve ser realizado dentro do conceito de regionalização do atendimento. Recomendamos que o transporte deve estar estruturado com recursos especializados e estrategicamente colocados.
Considerar a Rede materna infantil estruturada no Estado em acordo com a complexidade dos pontos de atenção, a saber: serviços para o atendimento ao parto de baixo risco e para a gestação de alto risco.
Para que a Regulação tenha êxito recomendamos que a grade de referência esteja atualizada e pactuada e seja de conhecimento de todos.
A rede de atendimento deve se relacionar para que a referência e contra referência permita a hierarquização dos Serviços de Saúde.
PARA RECEM NASCIDO
- O transporte neonatal quer seja inter ou intra-hospitalar, tem repercussão no prognóstico dos pacientes criticamente doentes, e seu sucesso está associado ao conhecimento das indicações precisas para sua realização, ao planejamento adequado e à individualização das necessidades de cada paciente.
Deste modo recomenda-se que os serviços sigam as instruções apresentadas no Manual de Orientações sobre o Transporte Neonatal, produzido pelo Ministério da Saúde.
- O transporte neonatal deve ser realizado em incubadora de transporte própria para RN por equipe treinada e capaz de realizar procedimentos necessários para a assistência ao RN, assegurando a manutenção de sua estabilidade clínica durante o transporte.
- Importante ressaltar que a escolha da terapêutica, quanto ao suporte respiratório durante o transporte deve basear-se na fisiologia e fisiopatologia do RN, seguindo as melhores evidências disponíveis nos cuidados intensivos neonatais de acordo com as diretrizes internacionais.
- A qualificação da assistência às gestantes possibilita o nascimento de Recém Nascidos mais sadios, reduzindo sua mortalidade.
Atenção:
O Conselho Federal de Enfermagem através da Resolução 375/2011, determina a obrigatoriedade da presença do profissional enfermeiro, quando necessárias ações de assistência de enfermagem, nas viaturas que realizam transporte inter-hospitalar de pacientes, conforme segue abaixo: “Art. 1° A assistência de enfermagem em qualquer tipo de unidade móvel (terrestre, aérea ou marítima) destinada ao atendimento pré-hospitalar e interhospitalar, somente deve ser desenvolvida na presença de enfermeiro”.
Referências
BRASIL. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária- ANVISA.
Resolução da diretoria colegiada – RDC 36, de 3 de junho de 2008. Dispõe sobre Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2008/res0036_03_06_2008_rep.html
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 2048, de 5 de novembro de 2002. Aprova o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2002/prt2048_05_11_2002.html
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de orientações sobre o transporte neonatal. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010. 40 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_orientacoes_transporte_neonatal.pdf
SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SÃO PAULO. Recomendações para cuidados e assistência ao recém-nascido com suspeita ou diagnóstico de Covid -19. 3ª versão – 25-06-2020. Disponível em: https://www.spsp.org.br/PDF/SPSP-DC-Neonatologia-Recomenda%C3%A7%C3%B5esCovid-25jun2020.pdf
